Добровольное информированное согласие

Скачать шаблон Добровольного согласия пациента (представителя пациента) на проведение обследования и лечения в ГБУЗ МО «Мытищинская ГП №5» в формате Word


ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
пациента (представителя пациента) на проведение обследования, лечения и обработку персональных данных в ГБУЗ МО «Мытищинская ГП №5»
Я, ___________________________________________________________________________________________
(ФИО, данные официального документа, подтверждающие личность пациента представителя пациента)
_____________________________________________________________________________________________
адрес фактического проживания_________________________________________________________________
в соответствии со статьей 20 ФЗ-323 от 21.11.2011 г. «Основы законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан» информирован(а) о моем состоянии и подтверждаю добровольное согласие на проведение консультации(й), обследования(й), опроса, осмотра, антропометрического исследования органов зрения и зрительных функций, неинвазивных исследований органов зрения и зрительных функций, неинвазивных исследований органов слуха и слуховых функций, исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, функциональных методов обследования, в том числе электрокардиографии, суточного мониторирования электрокардиограммы, спирографии, пневмотахометрии, пикфлуометрии, рэоэнцефалографии, электроэнцефалографии, кардиотокографии (для беременных), рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц, старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвуковых исследований, доплерографических исследований (фиброгастроскопия, Фиброколоноскопия, бронхоскопия), введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, внутрикожно, медицинского массажа, лечение теми методами, которые применятся в ГБУЗ МО «Мытищинская ГП №5» и которые посчитают необходимыми врачи, обязанные по должности принимать решения и имеющие соответствующую квалификацию.
Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на обдумывание решения о согласии на предложенные консультации, обследование и лечение.
Я подтверждаю, что в моих интересах информировать лечащего врача обо всех имеющихся у меня и известных мне проблемах со здоровьем, о результатах ранее проведенных обследований и лечения, индивидуальной непереносимости и аллергических реакциях на следующие лекарственные средства
__________________________________________________________________
о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний, СПИД (ВИЧ- инфекции). Я тем самым не буду возлагать ответственность на лечебное учреждение и врачей за последствия, которые могут возникнуть при отсутствии данной информации.
Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.
При опоздании на прием более, чем на 20 минут по вине пациента, услуга переносится на другое время/другой день при наличии у врача свободных мест для записи.
Я подтверждаю, что за причиненный мной материальный ущерб любому виду имущества ГБУЗ МО «Мытищинская ГП №5» (уничтожение, порча, повреждение и т.д.) мною будет произведено возмещение причиненных убытков в виде расходов, которые ГБУЗ МО «Мытищинская ГП №5» произвело или должно будет произвести на приобретение, восстановление или ремонт данного имущества.
Настоящее согласие дано мной__________________________________________________________________
и действует бессрочно
Подпись пациента (представителя пациента)__________________________________________________________________

Как нас найти

Россия
141014
Город Мытищи
Московская область
улица В.Волошиной дом 54

Колл-центр: 8 (495) 5811233
(справочная информация, запись на приём к врачу, вызов врача на дом)



 

Фотогалерея